胸闷、胸痛反复发作，造影却“正常”？警惕被忽视的微血管性心绞痛

　　“医生，我胸痛半年了，爬楼梯会痛，情绪激动也会痛，可冠脉造影明明正常，是不是心理问题？”在心血管内科门诊，这样的患者并不少见。很多人反复胸闷、胸痛，心电图有心肌“缺血”的特征，却始终找不到明确原因。事实上，他们所患的心脏病并不是传统意义上的冠心病，而是一种长期容易被忽视的疾病——微血管性心绞痛（Microvascular Angina，MVA）。

　　微血管性心绞痛：被忽视的缺血性心脏病

　　通常所说的冠心病，主要是指心外膜冠状动脉因为生长动脉粥样硬化斑块，堵塞血流产生的心肌缺血。而在这些在心脏表面的大血管之外，心脏内部还分布着大量直径不足500微米的微小血管（约为头发丝直径的1/10-1/5），共同构成冠状动脉微循环系统，承担着心肌血流的精细调节任务。

　　这些微血管可能发生结构性异常（血管壁增厚、管腔变窄）或功能性异常（舒张能力下降、异常痉挛）导致心肌供血不足和缺血症状[1]。简单来说，冠状动脉微血管功能障碍（CMD）是导致微循环供血异常的病理基础；当这种异常引起心肌缺血和心绞痛症状时，就表现为微血管性心绞痛（MVA）[2]。

　　研究显示，在因胸痛接受冠脉造影却未发现明显狭窄的患者中，约40%存在不同程度的冠状动脉微血管功能障碍[3]。换句话说，不少“造影正常”的患者并非真正没事，问题可能就隐藏在传统检查难以直接观察到的微循环之中。过去人们曾认为微血管性心绞痛属于“良性疾病”，但近年来研究已经改变了这一认识：冠状动脉微血管功能障碍患者未来发生心肌梗死、心力衰竭等心血管事件的风险约升高2-3倍[5]。因此，MVA并非简单的“查不出原因的胸痛”，而是一种需要长期管理的慢性心血管疾病。

微血管性心绞痛示意图（AI生成）

　　为什么造影正常却仍然胸痛？

　　既然风险不小，为什么冠脉造影却查不出问题呢？这是因为冠脉造影虽然被誉为诊断冠心病的“金标准”（临床上以直径狭窄率超过50%定义冠心病），但它只能观察直径毫米级以上的血管。对于直径不足500微米的微血管，常规造影往往无能为力。如果把冠状动脉比作城市供水系统，那么冠脉造影主要检查的是“主干道水管”，而微循环则相当于深入社区和住户的毛细支管。主干道畅通，并不意味着末梢供水一定正常。近年来研究发现，部分被认为是运动试验“假阳性”的患者，并不是真的就没有心肌缺血：大血管没有阻塞，实际上问题就在微血管里[4]。

　　值得庆幸的是，大多数患者经过规范治疗后，症状能够得到明显改善，生活质量也能显著提高。那么在临床上，究竟哪些人最容易遇到这种隐藏在微循环里的隐匿病变、需要格外提高警惕呢？

　　哪些人最容易被漏诊？

　　以下几类人群尤其需要提高警惕：

　　• 反复胸痛、胸闷，但冠脉造影或CT血管成像未发现明显狭窄；

　　• 绝经后女性；

　　• 糖尿病、高血压患者；

　　• 运动试验提示缺血但造影正常者；

　　• 长期症状反复却始终找不到明确原因者。

　　如何诊断微血管性心绞痛？

　　诊断通常遵循“症状提示—缺血证据—微循环评估—明确诊断”的思路。当患者出现胸闷、胸痛等心肌缺血症状，而冠脉造影/CT血管成像未发现明显狭窄时，医生可能进一步安排运动负荷试验、心肌灌注显像、心脏磁共振（CMR）、PET检查，必要时进行有创冠脉功能学检查，包括冠状动脉血流储备（CFR）和微循环阻力指数（IMR）测定。[6]

　　目前国际上广泛采用COVADIS标准进行诊断[1]，包括：

　　① 存在心绞痛症状，如活动后胸闷、胸痛、气短等；

　　② 无明显梗阻性冠状动脉病变（狭窄＜50%或冠状动脉血流储备分数FFR>0.8）；

　　③ 存在客观心肌缺血证据；

　　④ 存在冠状动脉微血管功能异常证据。

　　如何治疗？需要放支架吗？

　　需要特别强调的是，微血管性心绞痛并不是支架植入的适应证。支架能够解决大血管狭窄，却无法改善微血管功能障碍。治疗的核心目标是缓解症状、改善微循环功能和控制危险因素。

　　根据不同病理机制，医生会采取个体化治疗：

　　• 以心率增快、交感神经过度激活为主者，可选用β受体阻滞剂；

　　• 以内皮功能异常为主者，可考虑ACEI/ARB及他汀类药物；

　　• 合并血管痉挛者，可选择钙通道阻滞剂；

　　• 症状控制不理想时，可酌情使用曲美他嗪、雷诺嗪或尼可地尔等药物。

　　部分研究显示，通心中医药可能有助于改善微循环和血管内皮功能，但不能替代规范的危险因素管理和循证药物治疗。此外还有一些新药和新器械正在研发当中[7, 8]，未来有望为患者提供更多治疗选择。

　　除此，生活方式管理同样重要，包括规律运动、控制体重、戒烟限酒、控制血压血糖血脂以及保持良好的睡眠和情绪状态。

　　胸痛发作时如何应对？

　　对于已经明确诊断的患者，应按医嘱规范用药，并尽量避免劳累、情绪激动、寒冷刺激等诱发因素。若有胸痛发作，应注意观察症状变化。切勿因为“上次造影正常”而掉以轻心，因为微血管病变与新发大血管事件并不矛盾。

　　如果出现以下症状，应立即就医：

　　• 胸痛明显加重或持续超过20分钟；

　　• 伴大汗、恶心或疼痛放射至左肩、下颌、后背；

　　• 出现呼吸困难、头晕或晕厥；

　　• 首次发作或症状性质与既往明显不同。

　　结语

　　当冠脉造影告诉我们“大路畅通”时，并不意味着所有问题都已经排除。真正决定心肌供血的，不仅是看得见的大血管，还有那些隐藏在心脏深处、肉眼难以察觉的微小血管。

　　关注微循环，就是关注心脏供血的“最后一公里”。对于反复胸痛的患者而言，及时就诊、明确病因、规范治疗，才是真正守护心脏健康的关键。（作者系上海市徐汇区中心医院心内科副主任医师巩雪）

　　参考文献

　　1. Spione F, Arevalos V, Gabani R, Sabate M, Brugaletta S: Coronary Microvascular Angina: A State-of-the-Art Review. Front Cardiovasc Med 2022, 9:800918.

　　2. Boden WE, De Caterina R, Kaski JC, Bairey Merz N, Berry C, Marzilli M, Pepine CJ, Barbato E, Stefanini G, Prescott E et al: Myocardial Ischemic Syndromes: A New Nomenclature to Harmonize Evolving International Clinical Practice Guidelines. Circulation 2024, 150(20):1631-1637.

　　3. Mileva N, Nagumo S, Mizukami T, Sonck J, Berry C, Gallinoro E, Monizzi G, Candreva A, Munhoz D, Vassilev D et al: Prevalence of Coronary Microvascular Disease and Coronary Vasospasm in Patients With Nonobstructive Coronary Artery Disease: Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc 2022, 11(7):e023207.

　　4. Sinha A, Dutta U, Demir OM, De Silva K, Ellis H, Belford S, Ogden M, Li Kam Wa M, Morgan HP, Shah AM et al: Rethinking False Positive Exercise Electrocardiographic Stress Tests by Assessing Coronary Microvascular Function. J Am Coll Cardiol 2024, 83(2):291-299.

　　5. Camici PG, Crea F: Coronary microvascular dysfunction. N Engl J Med 2007, 356(8):830-840.

　　6. Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, Rossello X, Adamo M, Ainslie J, Banning AP, Budaj A, Buechel RR, Chiariello GA et al: 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2024, 45(36):3415-3537.

　　7. Morrow A, Young R, Abraham GR, Hoole S, Greenwood JP, Arnold JR, El Shibly M, Shanmuganathan M, Ferreira V, Rakhit R et al: Zibotentan in Microvascular Angina: A Randomized, Placebo-Controlled, Crossover Trial. Circulation 2024, 150(21):1671-1683.

　　8. Tryon D, Corban MT, Alkhouli M, Prasad A, Raphael CE, Rihal CS, Reeder GS, Lewis B, Albers D, Gulati R et al: Coronary Sinus Reducer Improves Angina, Quality of Life, and Coronary Flow Reserve in Microvascular Dysfunction. JACC Cardiovasc Interv 2024, 17(24):2893-2904.

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